Neue Versorgungsform

Patient:­­innen­pfad

Elemente

• Vorstationäre Videokonferenz mit der Familie
• Interdisziplinäre Fallkonferenzen mit Einbezug externer Expert:innen
• Vorausschauende Versorgungsgespräche, ergänzt mit Angeboten der Selbsthilfe
• Nutzung der elektronischen Patient:innentakte
• Aktiver Übergang in die Erwachsenenversorgung – Transition
• Überführung in die ambulante Weiterversorgung

Ablaufbeschreibung

In einer durch das multiprofessionelle Casemanagement vorbereiteten prästationären Videokonferenz mit der Familie gewinnt das stationäre KoCoN-Team einen Überblick. Sollte sich herausstellen, dass keine stationäre Aufnahme angezeigt ist, wird in Absprache mit den niedergelassenen Hauptversorger:innen und der Familie ein ambulanter Diagnostik- und Behandlungsplan abgestimmt. Bestätigt sich die Notwendigkeit für einen stationären Aufenthalt, übernimmt das engmaschig angelegte Casemanagement sektorenübergreifend und vorrauschauend die Koordination des IT-gestützten Patient:innenpfades. Während des stationären Aufenthaltes werden den Familien Gespräche zur vorausschauenden Versorgungsplanung angeboten, ergänzt durch familienorientierte Informationsmaterialien der Selbsthilfe. Multiprofessionelle Fallkonferenzen mit Videozuschaltung externer Expert:innen erlauben weitreichende Diagnostik- und Therapieentscheidungen, deren Umsetzung durch das Casemanagement gesteuert wird. Für den bedarfsgerechten Übergang von stationär nach ambulant wird bereits beginnend vor der stationären Aufnahme zur Weiterversorgung ein Versorgungsnetzwerk aktiviert und ggf. die elektronische Patient:innenakte genutzt.

Mitwirkende

Stationäres KoCoN-Team

Zur Umsetzung des Patient:innenpfades steht an jedem der sechs Klinik-Standorte ein multiprofessionelles Projekt-Team (ärztlich, psychologisch, sozial-pflegerisches Casemanagement) zur Verfügung, das den Pfad steuert und die Fäden in der Hand hält. Das KoCoN-Team ist dafür zuständig, die neuen Angebote und Elemente des Patient:innenpfades (ergänzend zur Regelversorgung) umzusetzen.

Jedes Mitglied im Team verfügt über fundierte Kompetenzen bzgl. der Patient:innengruppe und gewährleistet die Implementierung des Patient:innenpfades. Während für die Gesprächsangebote vor allem psychosoziale Kenntnisse erforderlich sind, übernimmt das Casemanagement die Aufgabe der Verständigung und Organisation. Für Fragen zum Krankheitsgeschehen und zu möglichen Behandlungen steht die medizinische Perspektive im Vordergrund.

Regionales spezialisiertes Versorgungsnetz

In jeder beteiligten Klinik kann das stationäre KoCoN-Team auf ein Versorgungsnetz von Expert:innen zurückgreifen. Dieses Netz setzt sich zusammen aus ärztlichen Spezialist:innen und verschiedenen Versorgungseinrichtungen, die eine Expertise in der Versorgung der Patient:innengruppe aufweisen. Hierzu zählen z.B. Zentren für seltene Erkrankungen, sozialpädiatrische Zentren, ambulante (Intensiv-)Pflegedienste, medizinische Zentren für Erwachsene mit Behinderungen, Hospize, Wohneinrichtungen, Physiotherapeut:innen, Augenärzt:innen, Zahnmediziner:innen u.a.

Der Einbezug der Expert:innen in die multiprofessionellen Fallkonferenzen erfolgt entweder in Präsenz oder über Videozuschaltung, um eine umfassende und spezifische Perspektivvielfalt zu erreichen. Die Fallkonferenzen bilden den Rahmen für weitreichende Entscheidungsmöglichkeiten (Choosing-Wisely-Ansatz).

Ziele

Mit der neuen Versorgungsform KoCoN sollen folgende Ziele für die Zielgruppe erreicht werden:

• Symptome verbessern
• Versorgungsqualität erhöhen
• Lebensqualität, Krankheitsbewältigung und Handlungskompetenz steigern